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  • 醫學交流

    擴張的結果比較糟

    發布時間:2017-09-27  瀏覽量:4580

         患者女性,21歲,間斷咳嗽、咳痰3年,加重伴發熱10日。

            10天前咳大量黃色粘液痰,伴憋氣,發熱,Tmax 38.5℃,自服“感冒藥”無緩解,急診血常規:WBC 21.52*10^9/L,NEUT% 82.5%,PLT 346*10^9/L,HGB 147g/L;血氣分析:pH 7.423,pCO2 40.5mmHg,pO2 82.4mmHg,cLac 1.1mmol/L。

            肺CT見下圖

            該患者肺部影像學表現為明顯的支氣管擴張,同時伴有彌漫的滲出斑片影,考慮合并感染,細菌學培養提示為綠膿桿菌,結合藥敏結果給予頭孢他啶+阿米卡星抗感染,患者存在II型呼吸衰竭予氣管插管機械通氣支持,加強體位引流排痰,治療18天,患者情況好轉出院。

            【解析】

            ?支氣管擴張是一種慢性咳嗽和產生黏痰的綜合征,與氣道擴張和支氣管壁增厚有關。加重通常是由急性細菌性感染引起

            ?對支氣管擴張的大多數病因而言不可能治療其基礎疾病。特異性治療可能中斷支氣管擴張進展的病程實例包括:非結核分枝桿菌(NTM)感染、某些免疫缺陷、囊性纖維化(CF,當存在G551D突變時)、反復誤吸、變應性支氣管肺曲霉病、氣管支氣管巨大癥和可能與風濕性疾病有關的支氣管擴張。

            ?支氣管擴張急性加重的抗生素初始方案,應依據先前的痰培養和藥敏試驗個體化開展,而非經驗性選擇。

            ?對既往發生多次加重或無近期痰培養數據的患者,我們建議開始使用一種氟喹諾酮類抗生素(如左氧氟沙星、莫西沙星),而非其他替代口服抗生素(Grade 2C)。

            ?對因急性加重而住院的患者,我們建議啟用對銅綠假單胞菌有效的靜脈用抗生素(Grade 2B)?;蛘?,對發生急性疾病且有銅綠假單胞菌耐藥性菌株生長史的患者,我們選擇兩種具有不同作用機制的抗假單胞菌抗生素,但采用二聯療法的必要性尚存爭議。

            ?對急性加重的治療,我們建議抗生素治療10日,而非縮短療程(Grade 2C)。有時,如果患者存在耐藥性微生物或有所改善但未恢復至基線水平,則需更長的療程。

            ?對存在復發性加重的患者,建議采用一種大環內酯類抗生素進行預防性治療(Grade 2B)。啟用預防性抗生素治療的門檻是1年內發生2次或更多次加重。在開始長期大環內酯類治療前進行痰染色和培養,以排除非結核分枝桿菌(NTM)感染

            ?吸入用糖皮質激素并不常規用于支氣管擴張患者,除非有指征將其用于控制并發的哮鳴音或哮喘。全身性糖皮質激素應保留用于急性加重伴提示哮喘的哮鳴音,且應聯用抗菌治療。

            ?在特定患者中采用的其他藥物治療包括:吸入用支氣管擴張藥、減少胃食管反流的藥物和免疫接種。

            ?支氣管擴張引起致命性咯血患者可能需要止血措施;胸部CT和支氣管鏡檢查可能有助于確定出血部位?;顒有钥┭颊呖赡苄枰兄夤軇用}栓塞或切除術,以便止血或減輕出血

            ?手術切除術和肺移植術可用于治療特定的內科難治性患者。

            Tips

            藥敏結果+長療程對于反復的支氣管擴張并感染患者尤為重要。


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